PROGRAMMAZIONE IMPLANTARE

SCHEMI CLASSIFICATIVI DELL’OSSO DISPONIBILE - QUANTITA’ E QUALITA’ OSSEA RESIDUA

La chirurgia implantare ha come prima indicazione la valutazione dell’osso in quantità, ovvero in spessore, altezza e diametro residui, e qualità o densità ossea. In letteratura diversi autori hanno indagato e standardizzato questi due parametri attraverso dei sistemi classificativi.

Inoltre, l’osso si compone di un osso più compatto e denso, o corticale più esterno, ed un osso spugnoso più debole e meno denso, per la presenza di spazi reticolari o trabecolature contenenti il midollo osseo. La qualità ossea o densità in un sito edentulo riflette un certo numero di proprietà biomeccaniche come la resistenza dell’osso e il modulo di elasticità.
Come mai si verifica a seguito della perdita di uno o più elementi dentali la perdita di osso, sino ad arrivare ad importanti riassorbimenti ossei o atrofie? La risposta risiede nella funzione che il dente svolge rispetto all’osso. Tale riassorbimento è causato dall’assenza di stimoli funzionali trasmessi, normalmente all’osso attraverso il legamento parodontale dell’elemento dentario, che promuove in continuazione il turn-over osseo, a seguito degli stress occlusali che si traducono in forze tensive e compressive sulla superficie ossea alveolare detti anche risposte adattativi. Inoltre l’atrofia ossea è aggravata dall’uso di protesi mobili incongrue che accelerano il processo di riassorbimento dell’osso, nei casi più gravi fino ad estendersi nell’osso nativo dei mascellare.
Si può dire, quindi, che l’architettura interna dell’osso cambia in base alla funzione.

Cawood ed Howell (1988) hanno studiato sperimentalmente l’andamento del riassorbimento osseo a seguito della perdita degli elementi dentali e hanno sintetizzato 5 classi di riassorbimento osseo per il mascellare e 6 classi per la mandibola, riproducibili e prevedibili che permettono di apprezzare clinicamente e radiologicamente l’osso residuo, in diametro e altezza, e la quantità della perdita ossea:

1. Dentatura presente alveolo normoconformato;
2. Cresta alveolare post-estrattiva immediata, l’alveolo ha altezza e diametro normali;
3. Cresta alveolare post-estrattiva tardiva con riossificazione dell’aveolo che risulta arrotondato e adeguato in spessore e diametro;
4. Cresta alveolare con spessore insufficiente ma altezza normale, definite a lama di coltello;
5. Cresta alveolare piatta insufficiente in altezza e spessore;
6. Cresta depressa con atrofia dell’osso basale e si verifica un’architettura invertita.

Lekholm e Zarb (1985) hanno suddiviso la qualità ossea in quattro categorie di densità macroscopica che Misch ha ripreso nel 1988 aggiungendo la localizzazione della densità ossea e la densità tattile apprezzabile durante la preparazione del sito implantare:

• l’osso D1 è principalmente corticale ed è più frequentemente riscontrato nell’osso mandibolare anteriore; la densità tattile è analogo al legno di quercia o acero;
• l’osso D2 ha una corticale porosa ed una trabecolatura grossa, si riscontra maggiormente in mandibola in zona premolare; la densità tattile è di legno di pino bianco o abete rosso;
• l’osso D3 ha una corticale sottile con una trabecolatura fine tipicamente evidenziato nel mascellare anteriore e in zona premolare; la densità tattile è di legno di balsa;
• l’osso D4 non ha quasi osso crestale ed è rinvenuto in mascella posteriore, la densità tattile del polistirene espanso.

Una più accurata valutazione della qualità ossea viene eseguita con l’esecuzione dell’esame tc, che riporta la densità ossea radiografica, che può avvalorare o variare le prime considerazioni sul piano di trattamento implantare con gli schemi classificativi sopramenzionati. Ogni immagine tc ha un numero di pixel, per ogni pixel si associa un numero tc o unità hounsfield: in generale più alto è il numero tc più denso è il tessuto.

SEDE E NUMERO DEGLI IMPIANTI

La scelta della sede e del numero degli impianti deve mirare all’eliminazione dei bracci di leva sfavorevoli.
Frequente è la mancanza di un dente singolo, soprattutto i primi molari. Le innovazioni in campo implanto-protesico mostrano vantaggi e successi nella sostituzione con un impianto singolo.
Gli edentulismi parziali più frequenti sono rappresentati dalle regioni latero-posteriori che trovano indicazione per il posizionamento di 2 o 3 impianti.
Da un punto di vista biomeccanico la mandibola edentula può essere suddivisa in tre settori : uno anteriore, da canino a canino, e due posteriori, da premolari a molari. Si pianificano solitamente due o impianti in zona intercanina, riabilitata con overdenture rimovibile o protesi fissa.
La mascella edentula è distinta in cinque settori biomeccanici: anteriore, che include gli incisivi, quello dei canini, seguono i settori dei premolari e molari. Si riabilita con il posizionamento di cinque impianti, uno per ogni settore, riabilitata con overdenture rimovibile o protesi fissa.